Formulaire de demande d'inscription sur le registre des personnes vulnérables

  • Actuel Identification du bénéficiaire
  • Références du service médical ou social intervenant à votre domicile ou en contact avec vous
  • Personnes de votre entourage à prévenir en cas d'urgence
  • Mention de vos périodes d'absences entre juin et septembre
  • Coordonnées du tiers si nécessaire
  • Autorisations

La finalité exclusive de ce registre est de permettre l’intervention ciblée des services sanitaires et sociaux auprès des personnes vulnérables en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence en cas de risques exceptionnels (canicule, grand froid, etc.).

Les informations récoltées pourront être transmises aux conseillers municipaux, aux bénévoles, aux associations, au préfet pour assurer la poursuite des missions exclusivement.

Si vous souhaitez ne plus faire parti du registre, merci de nous retourner le formulaire de demande de radiation sur le registre des personnes vulnérables par mail ou par courrier (modalités précisées dans le document).


Pensez à renseigner tous les champs obligatoires (avec une astérisque rouge) pour que votre demande soit prise en compte !

Nom et prénom
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone portable

Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatique ou autre.